Antrag auf Fördermitgliedschaft

Name, Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

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Telefonnummer

Mobil (freiwillig)

Fax (freiwillig)

Ich möchte Fördermitglied werden & bin

über 18 Jahre

über 16 Jahre, aber unter 18

Ich möchte eine

Einzelmitgliedschaft

Familienmitgliedschaft

Mein Fördermitgliedsbeitrag beträgt

25,- Euro jährlich (Einzel)

40,- Euro jährlich (Familie)

unten folgender Betrag

Mein Fördermitgliedsbeitrag soll sein:

Einmalige Aufnahmegebühr von 15,- Euro

zur Kenntnis genommen & akzeptiert

Familienmitglieder (Name+Geb.Datum)

SEPA-Lastschriftverfahren jährlich

Ich bin einverstanden

Geldinstitut (Bezeichnung / Ort)

IBAN (22 Stellen)

BIC (8 bis 11 Stellen)

Kontoinhaber

Informationen zum SEPA Verfahren

habe ich zur Kenntnis genommen

Datum