Antrag auf Fördermitgliedschaft

Name, Vorname
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
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Fax (freiwillig)
Ich möchte Fördermitglied werden & bin



Ich möchte eine



Mein Fördermitgliedsbeitrag beträgt





Mein Fördermitgliedsbeitrag soll sein:
Einmalige Aufnahmegebühr von 15,- Euro

Familienmitglieder (Name+Geb.Datum)
SEPA-Lastschriftverfahren jährlich

Geldinstitut (Bezeichnung / Ort)
IBAN (22 Stellen)
BIC (8 bis 11 Stellen)
Kontoinhaber
Informationen zum SEPA Verfahren

Datum